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「ヒューマンエラー」 その1 発生要因

2017.02.28(00:01) 3435

【クメール】
  「ヒューマンエラー」 その1 発生要因



ヒューマンエラー (英: human error) とは、人為的過誤や人による失敗 (ミス) のこと。
  「意図しない結果を生じる人間の行為」。
直接的には、設備・機械の操作や乗り物の操縦において、不本意な結果 (事故や災害など) を生み出しうる行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することを言います。
  「人災」と呼ぶこともある。
安全工学や人間工学においては、事故原因となる作業員や操縦者の故意・過失を指します。
  最近では、直接の操作者・操縦者はもちろんのこと、チーム全体、そして管理職の意識も含めてヒューマンエラー防止の対象と考えられるようになってきました。
尚、機械設計者・製作者の過誤 (ミス) は、通常ヒューマンエラーに含みませんが、これらも、ヒューマンエラーを引き起こす原因にはなります。

  それでは ヒューマンエラーについて 発生要因や、防止策について考えてみましょう。

1.ヒューマンエラーの分類

 「ヒューマンエラー」には、 「認知」「判断」「行動」の3種類があります。

1.1).「認知」によるエラー
  「認知」には 「無知・無理解」「誤認知」の2つがあります。
 ◆ 「無知・無理解」
  内容は、詳しく知らなかった、理解していなかった、操作を認知できていない点が原因になっています。
  たとえば、ほとんどの工場では機械を扱っているでしょう。
  機械の取り扱い方を知らなければ、誤作動で事故につながります。
  実際に、知識の未修得からヒューマンエラーが起きているケースも多いのです。
 ◆ 「誤認知」
  事実(ルールやマニュアル)を誤って認識していることで起こるエラー。
  正しい知識ではなく、間違った知識を身につけることで起こるエラー。

1.2).「判断」で起こるエラー
  知識不足や間違った知識から誤った判断から起こるエラー。
  記憶や学習が中途半端になっている場合に、判断のヒューマンエラーが発生します。
  正しい知識を習得しておれば判断を誤ることはないはずです。
  ルーチンワークと異なる状況の時 思わぬ事態に対処する方法や適切な是非の判断を身につけておれば
  ヒューマンエラーのポテンシャルも事前に潰しておけます。
  社員や関係者の教育や周知不足が原因になっている場合もあります。

1.3).「行動」のヒューマンエラー
  行動のヒューマンエラーは、「スリップ」「故意」「できない」の3種類に分類出来ます。
 ◆  「スリップ」は、自分の意思とは違った行動をすること。
 ◆  「故意」は意図的に誤った行動をすること。
 ◆  「できない」は適切な行動をする能力がないこと。

  それぞれの行動も、教育不足や認識の違いからきている場合があります。
  しかし、故意だけは、意図的に不適切な行動をすることなので、犯罪行為に相当する場合もあります。
  社内のルールに従わず、故意に破るようなことは「違反行為」や「手抜き」になります。

2.ヒューマンエラーの発生要因

 人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、
 疲労や錯覚、勘違いなどでヒューマンエラーを起こす場合があるものです。

 様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事です。
 経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認
 ・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じたりします。
 そのような状況下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、イレギュラーの時に、
 重大な問題・被害に発展する可能性があるのです。

2.1).「無知・無理解」「判断」による個人単位での「勝手解釈」「マンネリ行動」
   知識や記憶が中途半端だと、正しい判断ができなくなってしまいます。
  特に大切な事は何か 絶対間違えてはいけない事はどこの部分か
  正しい手順や判断方法をよく整理して頭の中に入れておく必要があります。
  重要なことを自分の勝手解釈で間違った判断をしないように。
  いつもやっていることだからと、状況に慣れ過ぎた・「マンネリ行動」もよくありません。
  マンネリ行動は、異常にいち早く気づけなくなってしまうからです。
  ヒューマンエラーのポテンシャルはちょっとした油断や気の緩みから大きくなってきます。

2.2).コミュニケーション・チームワークの不足
  ヒューマンエラーのポテンシャルは、一緒に働いている人とのコミュニケーション不足もあります。
  「一人でもできるから大丈夫」と、自信過剰になるのは絶対にいけません。
  特に、グループ内での作業にはコミュニケーションが必要不可欠になってきます。
  人から人へ 次工程に引き渡す時に、関係者とのチームワークやコミュニケーション不足が
  ヒューマンエラーの発生要因になるのです。
  仲間同士、作業の引き渡し・受け取りの承認、検証を確実に行うことが大切です。
  コミュニケーション不足は、ヒューマンエラーだけではなく効率的な作業の妨げにもなります。
  仕事の効率を上げるためにも、積極的なコミュニケーションを図りましょう。



    以下 「ヒューマンエラー」その2 防止策 に続く


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